Feedback AAD 2017

Tipps und Tricks für die Dermatoskopie

Wie können Sie die durch Ihr Dermatoskop erlangten Informationen bestmöglich nutzen? Ashfaq Marghoob, MD, behandelnder Arzt am Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York, USA, berichtete über sieben Tipps und Tricks, um mit der Dermatoskopie beste Ergebnisse zu erzielen.

#1: Wie Tape eine Biopsie verhindern kann

Unter dem Dermatoskop sichtbare Punkte und Flecken (Lamellen) mit atypischer Verteilung können auf maligne Erkrankungen hinweisen. Vorübergehende Punkte und Flecken können jedoch auch nach UV‑Exposition auftreten und spiegeln die Akkumulation von Melanin im Stratum corneum wider. Diese vorübergehenden Punkte und Flecken können innerhalb weniger Wochen nach der Exposition auftreten und in etwa sechs bis zehn Wochen von selbst wieder zurückgehen. Beim malignen Melanom hingegen kommt es in allen Epidermis-Schichten zur Melaninakkumulation. Die dadurch entstehenden Punkte und Flecken gehen nicht wieder zurück. Die Entfernung der oberen Epidermis-Schicht über der Läsion mit einem Tape kann die Unterscheidung zwischen vorübergehenden und permanenten, problematischeren Punkten und Flecken erleichtern. Eine Pigmentierung nur im Stratum corneum wird mit dem Tape entfernt. Ein permanenter Fleck lässt sich jedoch nicht entfernen.

#2: Wie ein Markierungsstift bei der Unterscheidung zwischen Hautleisten und Hautfurchen helfen kann (Dermatoglyphik)

Warum ist es so wichtig, zwischen Hautleisten und Hautfurchen in den Handflächen und Fußsohlen zu unterscheiden? Muttermale neigen dazu, sich um die fleischige, mit der Hautfurche verbundenen Hautleiste anzusammeln und ihr Melanin in die benachbarten Keratinozyten unter der Furche zu transportieren. Das Melanom hingegen neigt dazu, sich um ekkrine Drüsen zu bilden und sein Melanin nach oben an die Keratinozyten abzugeben. Deshalb sieht man beim Melanom die Pigmentierung auf der Hautleiste und beim Muttermal in der Hautfurche. Dermatoskopisch kann es schwierig sein, zwischen einer Hautleiste und einer Hautfurche zu unterscheiden. Ein Furchen-Tintentest, typischerweise mit einem gentianavioletten chirurgischen Markierungsstift kann hierbei helfen. Dabei werden die Hautleisten und ekkrinen Drüsen hervorgehoben, sodass es leichter ist, herauszufinden, ob die Pigmentierung in Hautleisten oder Hautfurchen lokalisiert ist.

#3: Dynamische Dermatoskopie

Die Ausübung von horizontalem Druck, um die Haut vor- und rückwärts zu bewegen, kann bei der Beurteilung der Läsion helfen. In nicht belasteten Bereichen der Fußsohle akkumuliert Melanin normalerweise in einem erkennbar benignen linearen Muster. In belasteten Segmenten kann die Reibung jedoch im Stratum corneum zu einem schrägen Verlauf der Pigmentierung führen. Dies kann dermatoskopisch die Unterscheidung zwischen einem benignen fibrillären Muster und einem malignen Muster erschweren.

Durch ein horizontales Vor- und Zurückführen des Dermatoskops kann der Anwender besser beurteilen, ob die Pigmentierung tatsächlich ein gerades, lineares oder ein unregelmäßiges Muster aufweist. Diese Technik wird als „indirekte“ Dermatoskopie bezeichnet.

#4: Nutzung der Smartphone-Kamera zur besseren Darstellung dermatoskopischer Strukturen

Viele Smartphone-Kameras haben eine HDR (High Dynamic Range)-Funktion, die die Ergebnisse der Dermatoskopie verbessern kann. Die Aufnahme eines Bildes mit HDR erzeugt mehrere Bilder bei unterschiedlichen Belichtungen. Sie werden anschließend miteinander kombiniert und liefern eine bessere Darstellung der Strukturen als Bilder mit der einen oder der anderen Belichtung. Diese Bilder liefern eine deutlichere Darstellung von Blutgefäßen und anderen Strukturen einer Läsion.

#5: Verwendung eines Markierungsstifts zur Sichtbarmachung der dritten Dimension

Eine potenzielle Einschränkung der Dermatoskopie ist die Erfassung dreidimensionaler Strukturen in zwei Dimensionen, sodass sie möglicherweise Strukturen oder Merkmale nicht erfasst, die bei seitlicher Beleuchtung oder durch Berührung der Läsion erkennbar sind. Es kann schwierig sein, alle Strukturen in häufig vorkommenden Läsionen wie der seborrhoischen Keratose zu erkennen, da diese unter dem Dermatoskop ohne Merkmale und strukturlos erscheinen und so in ihrem Aussehen mehr dem malignen Melanom ähneln. Die Verwendung eines gentianavioletten chirurgischen Markierungsstifts zur Markierung der Läsion kann dreidimensionale Strukturen wie komedoartige Öffnungen und cerebriforme Strukturen deutlicher sichtbar machen. Diese Technik kann auch bei der Untersuchung häufiger rosafarbener Läsionen an den Extremitäten hilfreich sein, die durch punktförmige oder glomeruläre Gefäße gekennzeichnet sind und bei Betrachtung durch ein Dermatoskop einem Plattenepithelkarzinom ähneln können. Wird das Erscheinungsbild kornoider Lamellen durch Gentianaviolett hervorgehoben, lässt sich dieser Läsionstyp als Porokeratose identifizieren, die keine Biopsie erfordert.

#6: Im richtigen Licht zur richtigen Zeit

Dermatoskopie mit polarisiertem sowie mit nicht polarisiertem Licht kann entscheidende Informationen liefern. Wichtig ist, den richtigen Lichttyp einzusetzen. Im Allgemeinen ist nicht polarisiertes Licht besser zur Visualisierung der obersten Hautschichten geeignet und zur Sichtbarmachung von mit Orthokeratose assoziiertem blau-weißlichem Schleier. Außerdem ist nicht polarisiertes Licht besser geeignet, um Granularität, die mit Regressionsstrukturen assoziiert ist, komedoartige Öffnungen und milienartige Zysten sichtbar zu machen. Andererseits sind tiefere Strukturen, Blutgefäße und Veränderungen des Stromas, die als leuchtende weiße Linien erscheinen, mit polarisiertem Licht besser zu erkennen. Hybrid-Dermatoskope erlauben das Hin- und Herschalten zwischen nicht polarisiertem und polarisiertem Licht und geben bei Strukturen, die mit dem anderen Licht-Typ besser erkennbar sind, ein Signal.

#7: Läsionen, die „wobbeln“ vs. Läsionen, die gleiten (bei horizontaler Dermatoskopie)

Eine Läsion während der dermatoskopischen Untersuchung hin- und herzubewegen, kann zusätzliche Informationen liefern. Die Beobachtung, ob aufgrund dieser Bewegung die gesamte Läsion zurück „wobbelt“ oder gleitet, hilft, zwischen tiefer gelegenen dermalen Prozessen und oberflächlicheren Läsionen zu unterscheiden.